“진료의뢰-회송 시범사업” 참여 동의서

안녕하십니까? 제주대학교병원 진료협력팀입니다.

제주대학교병원에서는 보건복지부에서 주관하고 있는 【진료의뢰-회송 시범사업】에 참여하고 있습니다. 많은 관심과 참여 부탁드리며 참여를 원하시는 경우

아래 내용 작성하여 회신하여 주시면 향후 건강보험심사평가원에서 추가 공지가 있는 경우 시범사업 협력기관으로 등재하도록 하겠습니다. 감사합니다.

본 기관 (                           )은 제주대학교병원의 진료의뢰-회송 시범사업 참여 협력기관으로 신청합니다.

년     월     일

대표자 성명 :                      (서명)

협력 의료 기관 정보	요양기관 명칭			대표자 성명
	요양기관 등록번호			사업자 등록번호
	주 소	(우)
	대표 전화번호			대표 팩스번호
	기타 참고사항
	진료의뢰·회송	□ 담당자 (※ 아래 사항 작성 바람) □ 원장 본인
		담당자	부서명
			성 명
			직 함
			전화번호 (핸드폰)
			팩스번호

○ 회신 방법 : 이메일 muka3811@jejunuh.co.kr  또는 팩스 064) 717-1656

○ 문     의 : 제주대학교병원 진료협력팀  ☎  064) 724-5566, 717-1651