제주대학교병원 협력 병·의원 협약 신청서
요양기관 명칭
대표자	성 명		면허번호
	주민번호 앞자리 (생년월일)		출신교 및 학번
	휴대폰 번호		SMS 문자서비스		□ YES □ NO
요양기관 등록번호			사업자 등록번호
개원일			병상수		• 허가 병상수 :
					• 가동 병상수 :
주 소		(우)
대표 전화번호			대표 팩스번호
개설 진료과
건의 사항
개인 정보 이용 동의 및 진료 정보 보호 서약		본 협약신청서 내 개인정보를 진료 협력 업무에 한하여 사용하는 것에 동의하며, 진료 의뢰·회송된 환자 관련, 진료 정보를 진료 상 목적 외의 용도로는 사용하지 않을 것임을 서약합니다. 20 년 월 일 대표자 성명 : (서명)
				제주대학교병원 진료협력팀
				TEL : (064) 717-1651,1652
				FAX : (064) 717-1656
				홈페이지 : http://refer.jejunuh.co.kr

개인정보 수집 및 이용 동의서 (협력기관)

제주대학교병원은 의료법 및 개인정보보호법에 명기된 법률상의 서비스 제공자가 준수하여야

할 개인 정보 보호 규정을 준수하며 관련 법령에 의거 이용자 권익보호에 최선을 다하고 있습니다.

1. 개인정보 수집 · 이용

제주대학교병원은 귀하의 소중한 개인정보를 다음과 같은 목적으로 수집 · 이용합니다.

【 개인정보 수집 · 이용목적 】

가. 협력기관 요청 시 요양기관 개설자 및 관련자 확인 등을 위해 이용

나. 협력기관 관련 회원서비스 제공을 위한 자료

【 수집하는 개인정보의 항목 】

협력기관 관련 정보 제공 등 상기 수집 · 이용 목적에 해당하는 최소한의 개인정보만을 수집하며

그 항목은 다음과 같습니다.

- 필수 항목 : 명칭, 성명, 면허번호, 출신교, 주민번호 앞자리(생년월일), 휴대폰 번호,

요양기관 등록번호, 사업자 등록번호, 개원일, 병상수, 주소, 전화번호, 팩스,

진료의뢰·회송 담당자 성명 및 연락처, 개설 진료과

【 개인정보의 보유기간 연장 · 이용 】

개인정보는 「개인정보의 수집 및 이용 목적」을 위한 서비스 제공 기간 동안에 한하여 보유,

이용되며 수집된 정보는 의료법 및 개인정보보호법에 준하여 보관하고 있습니다.

다만, 수집 또는 제공받는 목적이 달성된 경우에도 다른 법령, 회원서비스 제공 등에 의하여

보관의 필요성이 있는 경우에는 개인정보를 영구 보관 할 수 있습니다.

2. 위 개인정보의 수집 · 이용 관련                □ 동의함  □ 동의하지 않음

3. 개인정보 보유기간 연장 · 이용 관련           □ 동의함  □ 동의하지 않음

※ 위 내용은 협력기관 관리 시 필요한 정보 및 서비스 제공 목적으로만 이용됩니다.

- 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있고 동의 거부에 따른 불이익은 없으나, 위 사항은 반드시

필요한 사항으로 거부하실 경우 제주대학교병원에서 관련 서비스 및 증빙 서류 신청 등이

어려울 수 있음을 알려드립니다.

- 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을

거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

20    년      월      일

요양기관 명칭 :                              대표자 성명 :                (서명)